第１７条様式（第１２条関係）

水　張
検　査　申　請　書
水　圧

年　　月　　日　
　豊橋市消防長　　　　　　　　　　様
申 請 者　　　　　　　電話　　　　　　　番

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　豊橋市火災予防条例第47条の規定により検査を申請します。

設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
設置又は変更の承認年月日及び承認番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　　　号	
タンク構造	寸法	㎜	
	形状		材質		
	容量	ι	板厚	胴　板　　　　　㎜
鏡　板　　　　　㎜
屋根板　　　　　㎜	
	圧力	常圧、加圧
　　　　　　　　kＰa			
製造者及び
製造年月日		
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　　 過 　　欄	※　	
	検査年月日

検査番号

　　　　　　		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　３　検査を受けようとするタンク構造図を添付すること。